県心身障害者コロニー中央病院で1月、脳性まひの9カ月の男児が死亡する医療事故が発生した。病院側は、装着していた医療器具が気管内で外れたためにうまく心肺蘇生ができなかったとみている。
医療安全担当の加藤純爾副院長(55)は「気管切開した患者の対応には慣れていたが、カニューレが外れているという発想はなかった。事故を100パーセント防ぐ方法はないが、発生時に適切に対応できるようにしたい」と話している。2012031799085505

http://www.chunichi.co.jp/s/article/2012031790085318.html

僕が知っている限りではありえないというか、なんだこれは?と思った事例でした。
この図からして、よく分からない。気管をカニューレが突き破ったということ?
この副院長さんのコメントからも分かるように何が起こるか分からないですね・・・。